合阳县城镇职工基本医疗保险制度改革实施六年多来取得了重大进展，参保单位及职工已基本达到了应扩尽扩的格局，管理制度和运作程序日趋规范，基金收支平衡略有结余，新制度平稳实施，健康运行，有效的保障了参保职工的基本医疗需求。为了实现医疗保险的科学运行和可持续发展，今年来，该县社保局面对参保人数急剧增多，工作重心已经从启动之初的确立制度框架、扩大范围、全面推进转向强化管理、提高服务、完善发展的新形势和新要求，始终把构建以“公开、公平、高效”为内涵的“和谐”医保作为今年工作的总体要求，开拓创新，多措并举，切实加强“科学化、规范化、人性化”的管理和服务，全面提升经办工作的能力和水平。

　　一、加强“科学化”管理，不断提升了经办管理的能力和水平。

　　一是想方设法，加大投入，对业务人员全部配备了计算机、打印机等设备，进一步改善了基础工作条件。二是在进一步细化基金收、支手工台帐的基础上，对一些重点监控项目逐单位、逐人建立了电子台账。三是以医保信息网络为支撑，以电子台账为基础，建立基金收支分析评估体系，逐步形成了“数字医保”。统计内容涵盖基金管理（统筹基金、个人账户基金、大病基金的收、支、余情况）；各级医院住院费构成（药品费、检查治疗费，非医保费用、医保费用）；住院情况（各定点医院季度人次、个人负担比例、平均日住院费）、转院率、住院率；慢性病门诊费用报销人次、费用构成（药品费、检查费）等方面。四是对每季度的统计结果，认真加以研究分析，并与往期统计情况逐项进行比照，以准确查找对定点医院和定点零售药店管理上存在的薄弱环节和问题，及时进行健全和完善。每季度末定时召开各定点医院和定点零售药店负责人会议，通报存在问题，提出整改措施，从而不仅在源头上有效的防止了违规行为的发生，更好维护了基金安全，也大大提高了经办管理上的科学性和针对性。

　　二、加强“规范化”管理，不断提高了工作的效率和质量。

　　一是奔着“宣传政策简单明了，就医程序方便快捷”的原则，在进一步简化程序、完善制度的基础上，于年初印制了《城镇职工就医指南》20000余份，逐单位、逐人发到了参保职工手中，使广大干部职工真正达到了清清楚楚参保，明明白白就医。二是设立了专职待遇稽核员，具体负责对定点医疗机构和定点零售药店的日常监督检查工作。对县内定点医院入住一人检查一人，对县外定点医院或电话查访或不定期实地抽查，切实做到了及早发现问题，及时要求整改，使监控重心前移，化事后监督为事前事中监督，有效防止了基金的不合理支出。三是严格实行医疗费报销限时办结和电话通知患者领取医疗费制度，最大限度的减少办事往返，方便参保职工，提高办事效率。

　　三、加强“人性化”管理，大力创建优质文明服务窗口。

　　该局在服务上，坚持以人为本，从细微处入手，从小事做起，着力体现人性化和柔性化，始终做到了让参保人员满意。一是在特殊慢性病门诊审核工作上简化程序，将年度集中审核方式改为集中审核与日常审核相结合办法。日常工作中对符合条件的患病职工无须个人申请，在审核结算住院医疗费时一并为其办理慢性病门诊治疗审批登记手续。同时，在费用报销上，针对不同人群规定了不同的结算期限，对一般人员实行半年报销一次，对困难职工及重病大额费用人员每月或每季度报销一次，确保了参保职工医疗待遇的及时落实。二是对于冠心病、脑梗塞、颈腰椎病等一些常见病住院患者，既严把入院关，又防止按照病种目录生搬硬套。即在参保患者入院前办理手续时，耐心解释政策，区别对待。对于病情较轻的，治疗所需药费在住院起付标准金以下的，说服其门诊自费治疗。对于病情稍重且需输液体的，说服其将药品带回在社区卫生所治疗，所发生的药费参照慢性病门诊治疗的政策规定予以报销，这样可以节约床位费、护理费、治疗费等支出，同时也减轻了患者个人负担，提高了基金的使用效益。三是针对当前医保IC卡不能异地刷卡的实际，对常住异地人员的个人账户基金采取每年度兑付一次现金的办法，保证了这部分人员门诊正常就医、购药。四是对业务人员制定了工作行为“十准十不准”和“文明用语、文明忌语”，使全局同志切实做到了热情接待、周到服务每一位前来办事的参保职工，让其满意而归。

李永超 党学军