作为长江三角洲最早见诸史册的古邑、民国时期的中华第一大县、我国沿海地区最早对外开放县 （市）之一、中国著名的长寿之乡——江苏省如皋市，自2001年启动医保制度改革以来，经过7年的努力和实践，建立起了基本医疗保险、大病医疗救助、大额医疗费用补助、公务员医疗补助、补充医疗保险相结合的多层次医疗保障体系。目前，8.7万城镇居民全部被纳入医保范围，参保人员以每年一万多人的速度递增；职工参保人数超过13万人。同时，他们加强对定点医疗机构和药店的管理，使医保政策落实到位，确保了基金收支平衡，该市呈现出医保患三方和谐、稳定、健康的新局面。医疗保险，为长寿之乡的百姓健康平添了一道安全网。

　　居民医保温暖百姓心房

　　近日，刘大姐来到如皋市医保结算大厅，她对工作人员说，妈妈是个家属，去年参加了城镇居民医疗保险，近期生病住院花了近10万元，医保给报销了3万元 （最高封顶线），这完全出乎她的意料。因为妈妈只缴了100元，怎么就报了3万元的医药费呢？于是，她抱着忐忑的心情来到结算大厅想问个究竟。当工作人员给她讲清了有关政策后，刘大姐一个劲地说谢谢。 “像这样的事，我们最近遇到的可不少。”如皋市医保中心主任葛媛媛平静地说。

　　在推行城镇居民医保工作中，如皋市政府加大了财政补贴力度。其中，老年居民每人年缴100元，财政补贴200元；成年居民每人年缴200元，财政补贴100元；低保特困居民每人年缴80元，财政补贴220元；学生、儿童每人年缴30元，财政补贴60元 （低保特困居民家庭的学生儿童，财政补贴90元，个人不缴费）。同时，如皋市政府还向社会承诺，居民医保基金不敷使用时，由财政拨付。为了防范中小学生的患病风险，政府鼓励中小学生参加居民医保，享受相关医保待遇。由于政策优惠，城镇居民积极参保，中小学生家长踊跃申报，在短短的两个月里，参保率达96.4%。据如皋市劳动保障局局长华国瑞介绍： “2007年，如皋市政府把建立城镇居民基本医疗保险制度列为十大为民办实事工程，7月份率先在南通启动居民医保，并出台了参保办法。由于政府加大了财政补贴，调动了居民参保的积极性，目前有8万多居民参保。”

　　住院保险破解困企难题

　　回眸如皋市医保改革7年走过的艰辛路程，一幕幕成绩恍如昨日。

　　2001年，正是如皋市经济复苏期，尽管当时经济实力不强、财力有限，但如皋市还是稳步推进了医保制度改革。他们不以牺牲职工医疗待遇为代价，在政策上大胆创新，建立了企业住院医保制度。即住院医疗保险由单位按照6%的比例缴纳医疗保险费，职工个人不缴费，参保职工与机关干部一样享受同等待遇。这个办法，妥善化解了企业改制与经济转轨中的矛盾。

　　为了有效推进企业产权制度改革，如皋市劳动保障局领导班子敏感地认识到，产权制度改革不能以牺牲改制企业职工的社会保障为代价，尤其是退休人员的医疗保障，必须确保他们病有所医。作为劳动保障部门的掌门人，局长华国瑞强调： “既要顺利推进企业改制，又要保障职工的合法权益，尤其是改制后职工的医疗要有保障。”该市劳动保障局经过认真调研，提出 “企业改制、破产清算时，按上年度职工平均工资为基数，以6%的比例为标准，一次性为退休人员缴纳15年住院医疗保险补偿费”的方案，取得法院的大力支持，经如皋市政府批准实施。当年，11359名退休人员有了住院医疗保险。2005年1.8万名困难关闭破产企业退休人员全部纳入医保，并从2006年起10年内每年由市财政补贴1200万元，贴补总额达1.2亿元，用于解决退休人员参加医保所需的经费，先期参加住院医保的退休人员也同步过渡到基本医疗保险。

　　多层保障减轻个人负担

　　为了减轻患重大疾病参保人员的个人负担，如皋市实行大额医疗费用补助制度。他们对有限的大病医疗救助基金进行二次分配，通过补助政策，对住院医疗费上不封顶，进一步减轻了重特病家庭医疗费用负担。大额医疗费用补助政策规定，参保人员住院医疗费用中个人自负的基本医疗费用，包括起付线、基本医疗保险和大病救助基金报销的基本医疗费用中，个人按比例负担部分和限额外个人负担部分，可以享受大额医疗费用补助。补助范围内个人自付费用全年累计超过3000元的，超过部分给予补助。其中，3000元以上至1.3万元，补助60%；1.3万元以上的，补助80%。

　　随着补助人群的扩大，大病救助基金支付压力增大。如皋市劳动保障局领导班子认真分析了历年数据，经过缜密论证，提出了调整补助范围，保留补助政策的方案。谈到当年的决策，局长华国瑞说： “医疗保险就是要对重症、大病人员实施政策倾斜，如不采取这种办法，部分参保人员会看不起病而放弃治疗，结果就是债台高筑。”于是，他们加大社保扩面力度，改善了参保人员年龄结构，有效改善了大病医疗补助基金的运行质量。大额医疗费用补助政策从2002年启动以来，已补助2514人（次），累计补助资金达1035.95万元。

　　此外，如皋市还放开了灵活就业人员的参保政策；通过财政贴补将省以上劳模、已故离休干部配偶纳入医保；扩大门诊慢性病种类，由原先的7种扩大到21种；6次调整待遇政策，提高报销比例；待遇向重症患者倾斜，基金互助共济能力得到有效提升……更多的惠民政策让参保人员真正得到了实惠。目前，如皋市住院费用报销比例达到了83.78%，住院总费用报销比例达到了65.71%，有效地保障了参保人员的基本医疗。

　　细化管理管好百姓救命钱

　　如何管好、用好参保人员的救命钱，是如皋市医保中心孜孜以求期待破解的难题。他们认为，违规行为的发生固然有社会大环境以及参保人员不合理需求的因素，但对定点机构管理不到位、服务水平低才是主要因素。因此，强化 “两定”服务协议管理，提高医保服务质量才是破解难题的关键。

　　在如皋市劳动保障局党委的支持下，一场以提升医保服务能力、规范定点机构服务行为为主题的活动打响了。仅2007年8月份，定点零售药店门诊特定项目结算费用月均支付额从112.36万元降为40.2万元，住院人均基本费用首次出现负增长。谈到这些成绩的取得，医保中心主任葛媛媛坦言： “可以用完善一种管理，注重两个调整，健全三项制度来概括。”

　　“完善一种管理”：如皋市紧扣计算机信息化的管理，全面提升了定点医疗机构的管理水平。如皋市有定点医疗机构68家，药店60家。在68家医疗机构中，有61家进行了产权制度改革。由于医院改制后经营者的逐利行为，增加了医保管理的难度。定点药店配药人次超过26万，配药费用占医保门诊总费用的36.2%。同时，他们加强对定点药店进行计算机管理，药店必须向参保人员提供药品清单；要求定点医院信息系统有专人维护和管理，推进医保结算系统接口建设，使医院可以直接结算医保费用。此外，健全财务监管机制。他们将财务纳入协议管理，注重财务监管证据链的完整性，并要求定点药店每月须向经办机构报送药品进销存报表，从财务上筑起一道严密的防护监控网。

　　“注重两个调整”：如皋市通过调整结算权限和考核办法，让定点医疗机构在整治活动中脱胎换骨。他们推进定点药店专项整治，重点强化有门诊特定项目服务权限药店的结算管理。如皋市规定了门诊特定项目服务权限药店的6条准入标准：一是不经营保健品等国药准字以外的商品。二是经营药品品种不少于1200种，其中医保目录内药品达80%。三是药店营业面积120平方米以上。四是所有经营品种购、销实行计算机管理，并向参保人员提供清单。五是按照国家有关规定进行会计核算，会计账簿及财务报表，内容必须真实、完整、准确。六是开通医保定点结算一年以上；一年内未因违反协议约定被限期整改、暂停定点资格或终止服务协议；未因药品质量、价格等问题受到行政处罚。凡符合这6条标准的，均可提出准入申请，由如皋市医保中心检查验收。验收不合格的，暂停医保结算，促其按照准入标准，自行整改完善，达标后再申请；验收合格的药店在如皋市劳动保障网上公示，3日无异议的，签订定点药店补充服务协议，扩大医保基金结算范围。在整治当年，如皋市仅有4家药店保留了门诊特定项目结算资格，门诊统筹基金月均支出45.2万元，比整治前减少67万元，降幅达59%。

　　同时，如皋市还设置医保违规 “高压线”，加大对违规行为的惩罚力度。 “高压线”主要包括：空刷医保卡、虚记费用、虚开票据、弄虚作假骗取医保基金；利用IC卡办理入院手续、虚构病案及相关病程记录、挂床住院等。对顶风碰线的定点医疗机构，将终止服务协议，情节严重的取消定点资格。同时，他们调整考核办法，重新界定评分标准。调整考评子目录，实行考核限额扣分，调整保证金扣减比例，明确门诊处方与住院病历的检查比例。同时，鼓励定点医疗机构自查自纠，自查中发现的违规行为，应在检查当月书面报告，并退还基金损失。对自查自纠成效显著的定点医疗机构，年度考核总评时酌情给予加分奖励。如某医院被举报有以药换药行为，该院在自查中发现，有144人次冒名就诊，医院主动退还违规费用1.02万元，同时，还主动完善内部管理制度，整顿了内部纪律，医院受到了从轻处理。

　　“健全三项制度”：一是建立定点机构分级管理制度。对定点医疗机构、定点药店实行A、B、C三级管理，不同级别对应相应的结算范围和结算人群，并视执行医保政策、履行服务协议情况予以升降级的动态管理。一级及以上医疗机构定为A级，可提供门 （急）诊和住院服务；各类门诊部定为B级，可提供门（急）诊服务；其他医疗机构定为C级；单位内设门诊室，服务对象仅为单位参保人员，基金支付范围为个人账户；新开通的定点药店定为C级，基金支付范围为个人账户。B级药店基金支付范围为个人账户、统筹基金和城镇居民医疗保险基金。在B级的基础上，A级药店基金支付范围再放宽到离休干部医药费统筹基金。目前，有13家定点药店调整了结算范围，顺利过渡到B级药店，其余过渡到C级药店。

　　二是建立定点医师制度。医生的笔好比医保基金的 “水龙头”，医保基金收支是否平衡、使用是否合理、参保人员的待遇享受是否公平，很大程度上取决于医生手中的笔。为此，如皋市实行定点医师管理制度，强化了医师工作责任，从源头上预防和控制了违规行为。《如皋市社会医疗保险定点医师管理暂行办法》明确了定点医师 “六要六不”职责：要熟悉医疗、工伤、生育保险政策规定，严格执行医保和工伤保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的约定。不得将不属于医保基金支付的费用纳入医保基金支付；要认真核对参保人员身份，不得发生冒名门诊、冒名住院现象；要坚持 “首诊”负责制，不得推诿、拒收参保人员，诱导参保人员住院，不得以各种借口要求参保人员提前或延迟出院；要按 《病历书写基本规范》书写门诊、住院病历。对意外伤害就诊的参保人员，应仔细询问、如实记载受伤原因和经过，不得伪造病历、处方、检查 （化验）报告单等医疗文书；要坚持 “因病施治”原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行 《处方管理办法》，出具的处方要签名并加盖专用章。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量；要恪守诚信，规范操作，不得弄虚作假、骗取医保基金。另外，对定点医师发生违规行为的，将予以通报批评或暂停定点医师资格3—6个月的处理。有下列行为之一的，将取消定点医师资格，一年内不得重新申请：未核实参保人员身份，导致冒名住院的；伪造病历、处方、检查 （化验）报告单等医疗文书，虚构医疗事实骗取社保基金的；为参保人员诊治过程中搭车开药、搭车检查的；服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果的；其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利益或造成医保基金损失的行为。被暂停或取消资格的医师开方开单发生的医疗费用医保基金不予支付。为了让定点医师掌握医保政策，他们编印了 《定点机构工作人员政策读本》3000本，发给定点医师、医保办主任。目前，在68家定点医疗机构中，有1290名医师申报资格。

　　三是建立定点药店诚信备案制度。实行A、B级定点药店押现承诺制，让诚信管理直接与药店利益挂钩。诚信保证金主要用于举报奖励基金，举报人举报的违规行为经查实的，除享受政府的奖励政策外，还从保证金中给予举报人2000元奖励。定点药店一旦发生违规行为，缴纳的保证金除用于奖励举报人外，其余部分纳入举报奖励基金；未发生违规行为的，缴纳的保证金在协议期满时全额返还。同时，他们还对定点药店的法定代表人、出资人、执业药师等实行备案管理制度。凡被取消定点资格药店的主要责任人员，不得申请医保定点；已取得定点资格的，将取消其定点资格。

　　同时，如皋市还调整稽核思路和管理方式，细化违规处理办法，有效地遏制了定点机构的违规行为。仅2007年，他们查处违规定点医疗机构16家，终止服务协议4家，暂停医保结算4家，限期整改8家，追回违规费用81.59万元，扣除违约金17.08万元。某药店在暗访中被发现有易药行为，受到终止服务协议处理，全额扣除10%的年度保证金，缴纳的3万元诚信保证金并入政府设立的举报奖励基金。如皋市铁腕整治行动敢于动真碰硬、扎扎实实，力度大，效果明显，引起了省内外媒体的高度关注，多家媒体竞相报道。

　　服务为先打造经办品牌

　　2005年，如皋市在江苏省率先实行社会保障 “五险合一”改革。作为医保中心 “瘦身”后的医保处，14名平均年龄只有35岁的年轻人，要负责38万人参加医保、工伤、生育保险基金的管理和待遇支付工作。工作量虽大，任务虽重，却没有压垮这些团结向上、吃苦耐劳的年轻人。

　　“定点资格是诚信品牌，医保基金是救命钱，要规范定点机构服务行为，保障基金安全运行，维护参保人员的合法权益，惟有提升经办机构的整体素质。”采访中，该市劳动保障局局长华国瑞坦言，这也是局党委对医保处的严格要求。

　　医疗保险管理工作处处凝结着劳动保障局党委的关心与支持，从一把手局长华国瑞到分管领导周忠良副局长，他们经常深入医保处和定点机构开展调查研究，共同商讨经办工作中遇到的难点问题，帮助出谋划策，还带队赴苏州、镇江、南京等地学习经验，开阔了医保中心领导班子的视野。

　　为了有效推进定点机构专项整治工作，如皋市劳动保障局党委明确提出整治措施对事不对人，一把公平尺子量到底。党委成员不得接受打招呼，保护做事的同志，把专项整治进行到底。同时，调整了医保处机构设置，抽调精干人员组建稽查科，实施定点医疗机构管理和窗口现金稽核，并配置了便携复印机、摄像机、录音笔等设备，确保稽核取证工作及时到位。

　　作为经办机构，如皋市医保中心实行标准化管理，使内部控制扎实严谨，干部队伍建设年轻化、知识化，经办管理成效明显。近年来，如皋市医保中心获得了南通市青年文明号、南通劳动保障系统优质服务窗口，如皋市“双帮”先进集体、希望工程助学先进集体等荣誉称号。

　　在这些可圈可点的成绩中，如皋市医保中心苦练内功，主要体现在3个方面：一是创建学习型组织。制定调研课题开展讨论，统一思想，明确目标，强化岗位建设，充分发挥个人的主观能动性。开展以学历教育为主的学习型机关建设活动，鼓励工作人员参加岗位培训，掌握业务技能，拓宽工作视野，年均培训40多人次。

　　二是推进标准化管理。完善内部业务管理规定和规章制度，修订业务流程，在劳动保障系统内首家实行标准化管理，制定经办管理手册，明确岗位职责、业务标准和受理条件，注重业务间的衔接，量化科室日常工作，细化到日、月、季，及时指导业务岗位工作。完善现金稽核办法，改变了过去窗口业务内部半年审计的做法，做到一季度一稽核。同时，明确窗口及现金结算等业务的稽核数量，确保内部监督质量。

　　三是实行心贴心服务。他们将经办服务质量以群众满意不满意、群众承认不承认为标准，把医保业务和服务作为过程进行管理，明确相关监控点，以参保人员要求为输入，提供给参保人员的服务为输出，通过服务质量反馈单、社会满意度调查表等信息测定社会满意度，对参保人员反映的问题及时处理反馈。同时，他们调整管理思路，以人为本、简化业务流程，让参保人员感受到医保温暖。针对年龄大、居外、重病卧床等慢性病申请的特殊人群，他们取消体检环节，专家依据申报资料直接认定。

　　春雨润物细无声。惠民的医保政策、创新的管理思路、规范的医保秩序、一群有抱负的年轻人使如皋医保事业就像沐浴在春风里，在绵绵的春雨中悄悄地发生着变化，焕发着活力。今天，如皋医保工作正在探寻“两定”管理的新思路，细化协议管理、完善结算办法、促进医保患关系的和谐发展，力争让医保这面红旗更加鲜艳。