为进一步完善社会保障体系，尽快实现基本医疗保险全覆盖，2007年12月，杭州市委、市政府下发了《杭州市基本医疗保障办法》。《办法》在两方面作了重大调整：一是将原来独立运作的城镇职工基本医疗保险、城镇老年居民医疗保险、城镇少年儿童医疗保险、新型农村合作医疗、参保人员医疗困难互助救济和非参保人员的医疗救济等制度整合到基本医疗保障体系，通过内容调整完善，实现各项制度间的可衔接、可选择、可转换。二是将原来由卫生部门管理的新农合与民政部门管理的医疗救助划转劳动保障部门管理，实现体制理顺，资源整合，加大了政府执行能力。

　　本报报道了杭州市这一做法后，许多读者要求了解他们的具体做法。今天刊登“解读《杭州市基本医疗保障办法》”一文，以飨读者。

　　——编者按

　　《办法》出台背景

　　多层次医疗保障体系初步建立。浙江省杭州市城镇基本医疗保险制度改革起步于2001年4月。6年来，杭州市逐步建立了多层次的医疗保障体系：以住院统筹为基本保障，建立和完善了特殊病种（规定病种）门诊医疗管理办法；根据国家和浙江省的规定，建立健全了公务员医疗补助办法；结合杭州企业实际，先后出台了企业退休人员和在职人员门诊医疗费社会统筹办法，分步解决了企业退休人员、在职人员的普通门（急）诊医疗保障问题；出台了杭州市参保人员医疗困难互助救济办法，缓解了低收入参保人员医疗费负担过重的问题。今年的4月1日和9月1日，又分别实施了城镇老年居民和少年儿童大病住院医疗保险办法，从而使在杭学习、生活和工作的人都有了医疗保障制度的安排。

　　制度覆盖人数稳步增加。截至2007年11月底，杭州市已有233.7万人参加了城镇职工基本医疗保险，其中市本级参保人数达155.56万人；已有6.03万名老年居民和12.53万名少年儿童参加了2007年度的老年居民和少年儿童医疗保险；已有301.8万农村居民参加了新型农村合作医疗，其中老城区参合人数已达33.4万人。

　　困难群众基本医疗保障得到政府的有效帮扶。政府财政对困难群众的参保和保障都给予极大的支持，如非从业人员中的困难家庭成员参加职工医保时，可按标准基数的60%缴纳医疗保险费，同时免缴重大疾病医疗补助资金；非从业人员中的就业困难人员参加职工医保时，按标准基数的60%缴纳医疗保险费；困难家庭成员、二级及以上重症残疾人以及城镇“三无”人员，参加城居医保时应缴纳的费用由财政全额补助。长期患病和患重大疾病的参保人员在公平享受医疗保险的基础上，还可享受医疗救助。其中，困难家庭成员其门诊个人自负的医疗费可得到50%的救助（最高就不超过2000元）；住院和规定病种医疗费的救助实行“零起点，不封顶”；尿毒症患者的医疗保险和救助联动机制初步建立，透析及相关治疗费在医疗机构就可以直接得到救助。

　　《办法》基本框架

　　建立城乡统筹全覆盖的基本医疗保障制度。规定“基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度。”这就是将过去杭州市原独立运作的城镇职工基本医疗保险、城镇老年居民医疗保险、城镇少年儿童医疗保险、新型农村合作医疗、参保人员医疗困难互助救济和非参保人员的医疗救济等制度整合到基本医疗保障一个体系框架内，并通过对内容的调整完善，实现了各制度间可衔接、可选择、可转换。

　　建立了统一的基本医疗保障管理体制。规定“杭州市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作。各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作，各级医保（社保）经办机构负责日常管理工作。”也就是将原来由卫生部门管理的新型农村合作医疗职能和由民政部门管理的医疗救助职能划入劳动保障部门管理。正是通过这种政府管理资源的整合，理顺了医疗保障的管理体制，从而加大了政府的执行能力。

　　《办法》主要特点

　　通过对原有各种医疗保障制度的整合，使覆盖面达到了“横到边，纵到底”。杭州市过去虽然已对城乡不同的人群都做出了医疗保障制度的安排，但由于城镇和农村缺乏系统考虑，导致了城乡医疗保险政策不统一，制度不衔接，医疗保险关系转换难。而《办法》则通过整合原有的各种医疗保障制度，建立起了城乡统筹、全民覆盖的基本医疗保障制度。

　　新的制度设计立足于“横到边，纵到底”。所谓“横到边”，是指所有人都有制度安排，不留制度覆盖的真空点。所谓“纵到底”，是指制度之间分层次，能衔接、能转换、能选择。具体制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗困难救助在内的多层次医疗保障体系（即3+1医疗保障体系）。

　　新制度实施后，杭州市符合参保条件的人员应按规定参加3种基本医疗保险中的一种。其中，城镇职工医保主要覆盖本市所有用人单位的在职职工和退休人员，以及有一定缴费能力的法定劳动年龄内的本市城镇非从业人员和农村居民；城居医保主要覆盖本市城镇老年居民、少年儿童以及缴费能力相对较弱的城镇非从业人员；新型农村合作医疗主要覆盖农村居民以及缴费能力更弱的本市城镇非从业人员。

　　医保经办管理资源进行了重新整合。《办法》明确要整合现有医疗保险管理服务资源，以医疗保险经办机构为主，建立与城乡统筹、全民覆盖医疗保险业务发展相适应的人员配置机制和财政保障机制，加强人员的业务培训，提高工作效能，创新工作机制，适应医疗保险制度建设和发展的需要。整合经办管理服务资源后，将统一经办服务标准，规范业务管理流程。

　　进一步明确了政府买单帮助困难群众参保的责任，降低医疗救助“门槛”，进一步提高救助水平。杭州市区困难家庭成员中有5000多名没有参加基本医疗保险，主要原因是医疗保险缴费标准过高，困难人群缴费困难，但这部分人群也应纳入基本医疗保障范围。《办法》明确，困难家庭成员和重症残疾人参加职工医保或居民医保或新农合时，其个人应缴的费用由各级财政全额补贴。

　　按原医疗救助政策，救助对象仅限参加医疗救助的职工医保参保人员。《办法》按照分类救助的原则，统一了医疗救助经办机构，把参加居民医保、新农合的困难群众也一并纳入医疗救助范围，“零起点，上不封顶”，这些困难群众可免费享受医疗救助。

　　农民工参加医保缴费“门槛”进一步降低。杭州市的城镇职工医保制度已覆盖了农民工，但在实际运行过程中，农民工的参保率普遍较低，仅为30%左右，其中一个原因是职工医保缴费水平相对较高，企业和农民工感觉负担较重。根据国家和浙江省政府的有关要求，为妥善解决农民工的参保问题，使农民工在杭务工期间享有基本的医疗保障待遇，《办法》规定，在职工医保的框架内，按照“低缴费、保当期、保大病”的原则建立农民工医疗保险。农民工医保费由用人单位按参加农民工医保的全部农民工的工资总额为基数，按月缴纳3%。农民工个人不缴费，不建立个人账户，普通门诊不纳入保障范围，住院和规定病种门诊的保障待遇与职工医保基本一致，统筹基金最高限额与农民工参保年限挂钩：累计缴费年限不足1年的，最高限额为两万元；累计缴费年限满1年，不足3年的，最高限额为4万元；累计缴费年限满3年，不足5年的，最高限额为6万元；累计缴费年限满5年的，最高限额为10万元，最高限额以上部分医疗费由个人承担。降低缴费“门槛”后，将吸引更多的农民工参加医疗保险。

　　城镇居民医疗保险增加了门诊医疗保障。杭州市原有的老年居民和少年儿童医疗保险，主要解决的是大病住院基本医疗保障。为扩大医疗保险受益面，吸引更多的城镇居民参加医疗保险，《办法》对城镇居民增加门诊医疗保障，起付标准为300元，起付标准以上个人负担50%左右。筹资水平适当增加，少年儿童从每人每年100元提高到400元，老年居民从每人每年450元提高到900元。同时，政府进一步加大对城乡居民医疗保险的投入，政府补贴不低于人均筹资标准的1/2，其中对少年儿童每人补贴250元，对老年居民每人补贴500元。

　　城镇非从业人员参加医疗保险，可根据自己的经济承受能力进行不同层次的选择。杭州市原有的城镇职工医保制度已覆盖了城镇非从业人员，但在实际运行中，一部分人员因职工医保缴费标准过高而未能参保。为了让这些非从业者根据自己经济承受能力选择不同的医疗保险，《办法》规定，城镇非从业人员可以参加城镇职工医保，也可参加城居医保和新型农村合作医疗。参加城居医保的，医保费由参保人员按每人每年900元全额缴纳，财政不补贴；参加新农合的，与其他参保人员一视同仁享受政府补贴。

　　城乡统筹，农民也可参加职工基本医疗保险。按原医保政策，农村居民是不能以个人身份参加职工基本医疗保险的，但部分缴费能力较强的农民希望能以个人身份参加职工医疗保险。《办法》允许参加城镇职工基本养老保险的本市农村居民也可参加城镇职工医保。

　　制度贯通，参保者在多个险种中可选择、可转换。符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险。除有单位的职工外，非从业人员可以按规定转换不同的基本医疗保险险种。即参加职工医保的非从业人员也可转为参加城居医保或新农合；参加城居医保的非从业人员也可转为参加职工医保或新农合；参加新农合的法定年龄内的农民也可转为参加职工医保；农民工可参加职工医保也可选择按照农民工办法参加医保。

　　《办法》明确了各险种转换过程中的待遇：参加农民工医保的人员，转为参加城镇职工医保的，须在按月缴纳职工医保费满6个月后，方可享受职工医保待遇，等待期内继续享受农民工医保待遇。在按月领取基本养老金5年前转为参加城镇职工基本医保，并连续缴费至按月领取基本养老金的，可在按月领取养老金时办理继续享受职工医保待遇的手续；参加城镇职工医保的人员，转为参加农民工医保的，从缴纳农民工医保费的次月起享受农民工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户实际结余资金可按有关规定继续使用；参加新农合的人员，转为参加城镇职工医保的，在缴纳职工医保费满6个月后，可享受职工医保待遇，等待期内继续享受新农合医保待遇；参加城镇职工医保的人员，转为参加当年度城居医保的，在按规定缴纳该结算年度城居医保费的次月起，享受城居医保待遇；参加城镇居民基本医保的人员，转为参加城镇职工医保的，在按月缴纳职工医保费满6个月后，可享受职工医保待遇，等待期内继续享受城居医保待遇；参加城镇职工医保或城居医保的人员，转为参加新农合的，从办理变更参保手续后的次月起终止其职工医保或城居医保待遇。

　　提高住院医疗费最高支付限额，取消二次及以上住院起付标准，进一步减轻参保者住院的个人负担。近年来，随着重大疾病发病率的不断提高，医疗费持续增长，重大疾病患者医疗费负担也居高不下。为合理调整医疗保险基金收支结构，减轻参保人员大额医疗费负担，《办法》将统筹基金支付住院医疗费的最高限额由过去的10万元调整为15万元。

　　过去的医保政策规定，除企业退休人员外，其他参保人员每次住院医疗费用的报销，均设住院报销起付标准。为减轻年度内多次住院的参保人员医疗费负担，《办法》规定所有参保人员一个结算年度内只承担一个住院起付标准，住院起付标准按首次住院的医疗机构等级确定。