摘要：药品收入对医院的经营收入比例近年来一直居高不下，一般都在50%左右，一些医院甚至高达80%以上，药品收入的高比例导致社会医疗保险道德风险多发于药品的大处方问题，药品乱开、乱用的已经成为目前影响社会医疗保险基金安全运作的重要隐患。而定点药店对参保人员用药合理性的控制程度也良莠 不齐，如果控制过严会引来参保者的抱怨，过松又会对国家社会医疗保险基金造成很大的威胁。目前一些地方出现的用医疗保险卡购买保健用品、滋补用品等现象就是药品目录控制过严之后出现的社会现象之一。如何有效地解决这些问题，本人提出建立社会医疗保险物流式定点药店的观点，以期实现保险基金在较低的致富水平上合理改善参保人员用药。

　　关键词：社会医疗保险 定点药店 物流

　　药品收入对医院的经营收入比例近年来一直居高不下，一般都在50%左右，一些医院甚至高达80%以上，药品收入的高比例导致社会医疗保险道德风险多发于药品的大处方问题，药品乱开、乱用的已经成为目前影响社会医疗保险基金安全运作的重要隐患。而定点药店对参保人员用药合理性的控制程度也良莠不齐，如果控制过严会引来参保者的抱怨，过松又会对国家社会医疗保险基金造成很大的威胁。目前一些地方出现的用医疗保险卡购买保健用品、滋补用品等现象就是药品目录控制过严之后出现的社会现象之一。如何有效地解决这些问题，本人提出建立社会医疗保险物流式定点药店的观点，以期实现保险基金在较低的致富水平上合理改善参保人员用药。

　　1 物流式定点药店概念

　　本文物流式定点药店是指国家或社会医疗保险承办机构举办的经营通过竞标方式所购的社会医疗保险药品目录内药物的、不以盈利为目的的非独立核算药品机构。物流式定点药店的药品采购由政府通过公开招标采购的方式进行，药品利用可以通过两种途径利用，一是门诊用药，社会医疗保险参保人员凭医院医生诊断和（或）处方到物流式定点药店进行审核后取药；二是住院参保人员用药，由于住院用药量比较大，并且是日常处方用药，社会医疗保险机构可以将物流式药店所购药物事先存储于定点医院，医院凭医生处方通过计算机网络向社会医疗保险机构申请后利用。

　　2 社会医疗保险物流式定点药店的角色分析

　　实行社会医疗保险物流式定点药店必然会对各方面产生很大的影响，包括经济利益冲击、药品生产企业的经营战略、社会医疗保险基金利用和社会保险的发展等。

　　2.1 社会医疗保险物流式定点药店对目前定点医院和商业性药店的经济收入产生一定的影响。

　　社会医疗保险物流式定点药店实质上就是将社会医疗保险参保人员的用药收归到社会医疗保险承保机构进行配送，定点医院给参保个人的所有用药必须通过社会医疗保险物流式定点药店进行配送，也就是说定点医院不能够从诊治的参保者获取药品销售利润和加价收入，在一定程度上减少了医院的药品收入；对商业性药店来讲则是减少了社会医疗保险参保客户群，造成一定的药品收入降低。

　　但是这种影响对定点医院和商业性药店来讲不是决定性的，首先是目前我国社会医疗保险人群覆盖为1.7个亿，不到全国人口的14%，并且国家实行的是基本医疗保险，满足社会人群的基本医疗需求，定点医院和商业性医院具有非常大的剩余经营空间。另外从我国医院的性质看，近期国务院公布的《中国医疗卫生体制改革》的评估报告指出，中国卫生体制改革的弊端在于对中国卫生体制出现商业化、市场化运作倾向，是完全错误的。定点医院多数为国有非盈利性医院，其人员工资和设备资产是由国家承担的，而社会医疗保险属于国家事业，所以定点医院在社会医疗保险中必须承担一定的义务，国家没有必要将用于解决社会人群基本医疗保障的基金分割一部分作为定点医院的经营利润。

　　2.2 社会医疗保险物流式定点药店与药品生产企业经营战略的关系

　　在加入WTO背景下的药品生产企业最重要的是实现公平竞争，目前状态下我国一些药品生产企业实际上是在进行一种无序竞争，这种无序表现在社会医疗保险药品目录和药品回扣上面。我国实行的是定医院、定药店、定基本用药和定检查项目，这些圈定措施的初衷在于合理控制社会医疗保险基金支出，满足参保人群基本医疗需求上，但是由于这些圈定却对药品生产企业的公平竞争造成一定的负面影响，我们知道，药品目录强调的稳定性，只要在药品目录公布之初通过竞标成功之后，药品生产企业就会在以后较长的一个时期内在没有任何风险的情况下获取药品销售利润，其他企业将会被排挤在社会医疗保险用药之外。实行社会医疗保险物流式定点药店之后，社会医疗保险基金用于药品部分的支出减少，可以适当扩大用药目录范围，并根据实际用药需求进行及时、合理的调整，为更多的药品生产企业实现公平竞争提供给会。

　　另外，药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的，目前所谓的药品超额利润多数被药品经销商所赚取，药品经销商为了促进药品销售，采取对医生实行药品回扣的方式，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。实行社会医疗保险物流式定点药店的做法，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险物流式定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。

　　2.3 社会医疗保险物流式定点药店对社会医疗发展具有长远的影响

　　由于社会医疗保险物流式定点药店的药品是根据国家社会医疗保险用药目录通过竞标方式进行采购的，而药店仅对采购来的药品进行物流式配送，消费者得到的药品的价格等于社会医疗保险物流式定点药店的购买价格，原来虚高出来的部分消失，也就是说通过物流式定点药店使得保险基金节省了支付给药品经销商和定点医院的部分，提高了社会医疗保险基金的抗风险能力，相同的保险基金可以为参保者提供更高水平的医疗保障，这对于促进我国社会医疗保险的稳定发展、提高人群的健康水平具有极其重要的意义。

　　社会医疗保险基金药品费用支出的减少，对提高人群覆盖率具有显著的影响。首先，参保者的保费缴纳在相同的保险水平上的额度将会显著降低，而这部分费用主要来源于参保个体的单位，这对于减轻参保者单位的经济负担是非常明显的。保费的降低可以激励更多的企事业单位为其职员购买社会保险，这个问题也是我国加入WTO进入后过渡期急需要解决的问题之一，我曾经在《我国社会医疗保险地区合作相关问题分析》中，对企业为其职员提供是否社会医疗保险造成的影响进行过分析，也就是说，WTO规则强调所有企业享受等同国民待遇政策，要切实实现企业之间的公平竞争，国家就必须为其提供等同的国民待遇，对于社会医疗保险来讲，职员工资7%左右保险费用，对企业是否为其职工购买基本医疗保险的负担是不同的，要么都参加，要么都不参加，我国对社会基本医疗保险是要求强制参加的，在这种背景之下，费用的降低可以有效激励企业为其职员购买基本社会医疗保险，提高人群覆盖率。

　　其次，相同的保险费用额度，可以满足参保人员更高的医疗需求水平，可以吸引更多的社会自由职业人群参加社会基本医疗保险，随着我国农村剩余劳动力的转移加大和商业经济的繁荣，我国城镇实际工作人员已经超过国有企事业单位职员，由于目前我国社会医疗保险覆盖人群多数为公务员和事业单位工作人员，社会自由职业人群和城镇务工人员的参保率非常低，其中的原因除政策性因素之外，就在于这些人群认为我国社会基本医疗保险的保障水平偏低，自己需要全部承担基本费用，效果/成本偏高。实行社会医疗保险物流式定点药店之后，参保者可以从社会医疗保险获得更多的医疗服务，必将激励这些人群加入社会医疗保险，提高我国人群覆盖率，保障最可能多的人群的健康。

　　2.4 社会医疗保险物流式定点药店可以有效降低道德风险的发生

　　从保险精算学的角度，医疗保险所涉及的风险主要是由于社会医疗保险的提供，从而扭曲了损失发生的概率，其实质是由于信息不对称引起的。由于社会医疗保险的各方信息极为不对称，很容易产生道德风险问题，对社会医疗保险基金的安全产生不利影响。只要医疗保险存在，这种道德风险就是不能被完全消除的，但是却可以通过有效措施进行控制。社会医疗保险主要由参保个人、医疗救治机构和社会医疗保险管理部门三个主体构成。社会医疗保险道德风险主要是针对前两者而言的，是道德风险防范的主要对象，社会医疗保险管理部门是保险基金的监管机构，是道德风险防范的控制部门。

　　社会医疗保险物流式定点药店为参保个体提供了更加宽松的药品选择空间，减少了参保个体为获取更好的用药而出现的道德风险问题。同时对于医生来讲，开药处方与自身的经济利益不产生直接的利益关系，其处方用药的疾病针对性更强，提高了基金的利用效率。

　　3 社会医疗保险物流式定点药店的相关问题分析

　　成立社会医疗保险物流式定点药店的目的是为了有效降低社会医疗保险基金的支出，药品之占基金支出的一部分，要想有效控制基金支出，防止医疗费用转移，必须相应制定就诊检查项目目录和住院床位费用等。由于实行社会医疗保险物流式定点药店的办法，一些定点医疗机构为了转嫁成本，可能会采取增加诊疗项目，如果不进行有效的控制，则会带来一定的负面影响。

　　同时要防止药品转移或药品替代的问题。社会医疗保险物流式定点药店只能直接解决门诊用药问题，对于储备在医院的配送药品，要防止医院通过其他药品进行替代的问题。

　　总之，医疗保险制度是通过提高医院的医疗服务效率和效益，提高医疗服务的质量和水平，降低药品价格，合理分担医疗费用，从而保障居民基本医疗服务的需要，为居民提供价廉质优的医疗服务，实现低水平、广覆盖目标，社会医疗保险物流式定点药店可以有效的发挥社会医疗保险的作用，提高人群健康保障水平。

　　作者简介：吴传俭，男，副教授，1974年2月生，解放军第二军医大学社会医学与卫生事业管理博士，江苏大学管理科学与工程博士后。 电话：13001553559，通讯地址：山东潍坊学院经济管理学院，山东潍坊东风东街149号，212013