南安市医疗保险管理中心（以下简称南安医保中心）自2000年9月成立以来，经过5年的不断探索、完善和发展，经历了初步起步阶段、探索调整阶段、优化完善阶段、跨越发展阶段等四个阶段，初步构建了由基本医疗保险、大额医疗费用社会共济、补充医疗保险和离休干部医疗统筹组成的医疗保险框架，医疗保险覆盖面不断扩大， 医疗保险制度运行平稳，医疗保险收支平衡有余，参保人员的基本医疗得到有效保障，多层次的医疗保险发展势头良好。一个参保对象多元化、保障方式多层次、保障制度广覆盖的医疗保险体系已基本形成。目前全市参保单位2617个，参保人数45708人，全市医保基金累计结余4700万元。

　　南安医保中心紧紧围绕深化医疗保障制度改革这一中心任务，认真学习贯彻“三个代表”重要思想，在创办之初就确立了“倾全力为参保者服务，注真情让参保者满意”的服务理念，深入开展创建优质服务窗口活动，以“我把群众当亲人、我用微笑来服务”为主题，以“让群众高兴而来，满意而归”为宗旨，以人民满意为标准，把“群众为大、群众为重、群众为先”贯穿于整个窗口服务的始终，有力的推动了医保工作目标任务的圆满完成，取得两个文明的双丰收：2002年4月被省劳动和社会保障厅授予“全省医疗保险启动和扩面工作先进单位”；2003年2月被南安市市委、市政府授予先进单位；2003年5月荣获泉州市群众精神文明创建活动示范单位；2005年6月荣获泉州市2004年度民主评议行风活动第一名和南安市老干部工作先进单位。医保中心树文明新风，创优质服务窗口，用真心、真情、真诚为广大参保单位和参保人员服务，赢得了社会广泛的赞誉，成为南安市社会服务窗口的一朵奇葩。

　　——抓队伍，提素质，营造团结协作积极向上工作氛围。要提高医疗保险为人民服务的水平，提高工作人员的素质是关键。几年来，南安医保中心不断加大学习和培训力度，采取“送出去、请进来”的办法分批轮训业务人员，使全体人员的政策法规水平和医疗保险专业知识得到进一步提高和充实。同时，有计划地开展学历教育和职称培训，拥有一支文凭高、职称高的专业技术人员，目前在职人员13人，大专以上学历9人，中级以上职称7人。医疗保险连着千家万户，基金征集、费用结算面广量大，来不得半点差错。万事开头难，在医疗保险制度建立之初，从单据收理、登记、审核、数据录入到资金拨付，费时费力，劳动强度大，每季结报时，医保中心工作人员都要加班加点。为了提高办事效率，维护参保人员切身利益，医保中心及时将网络科技运用于医疗保险，建立医疗信息网络系统。经过全体人员的协力奋战，2001年，全市所有定点医疗机构成功开通计算机网络，实行IC卡划卡结算。

　　——抓教育，建机制，奠定为民优质服务基础。抓好富有成效的职工思想教育，是深入开展优质服务的前提和基础，也是抓好行风建设，创建三优文明窗口的关键。为此，南安医保中心把行风建设与深入开展优质服务活动结合起来，从源头抓起，着重抓了教育的针对性、计划性和有效性，先后开展了一个岗位、一个窗口就是医保工作一面旗帜的爱岗敬业活动，增强了目标责任意识，健全和完善了首问责任制、服务承诺制、绩效考评制、责任追究制、被诉待岗制、限期办结制和资金管理制度。把“创三新、建三优”的主题教育融入优质服务的活动中去，融入具体业务工作中去，促进了优质服务的制度化、规范化。

　　——抓创新，重实效，努力让人民群众满意。南安医保中心从强化医疗保险管理，优化服务和创新的需要出发，形成医保工作具有创新特色的“拳头产品”，按照“定好位、高起点、上下联动、整体推进”的指导思想，大力开展“五个一”服务，即：一站式医疗保险服务，一个医疗保险咨询服务电话，一本通俗医疗保险手册，一个简捷的医疗保险服务流程，一个医疗保险社区服务平台。

　　提供一站式服务。南安医保中心通过建立医疗保险服务大厅，在大厅内设置无障碍通道，拥有快捷的服务流程和完善的服务内容，为参保单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店提供“一条龙”服务；在大厅内将医疗保险的所有业务实行窗口式服务，设置参保登记、基金征缴、医疗服务、医疗费用结算、特殊疾病管理等窗口；在服务方式上实行首问责任制、挂牌上岗、服务承诺、岗位服务标准四项基本服务制度，并将具体内容制成标牌，上墙挂放，同时建立岗位职责，公开服务内容，明确办事程序，在大厅内实行严格的卫生制度和日消毒制度，责任到人，设置咨询台，发放宣传材料，接受有关人员的咨询。

　　设置一个咨询服务电话。南安医保中心结合本市情况，通过设置医疗保险咨询服务专线电话，并向社会公布电话号码，在工作期间有专职人员提供座席服务；也可通过电话自动查询和自动语音播报方式，提供相关政策、规定的咨询及解释服务，提供个人帐户资金划入及使用情况的查询服务；同时要建立咨询电话登记制度，对不能立刻答复的问题，进行记录，并在规定时间内给予答复，对受理的投诉举报，有妥善的处理程序和规定。

　　发放一本通俗的就医手册。南安医保中心统一印制参保人员到定点医疗机构就医或者零售药店购药的说明，并根据政策和规定的调整，及时印制和发放告知单；将就医手册在医保服务大厅或者定点医疗机构医保服务区域放置，并免费提供，就医手册通俗易懂，图文并茂，主要内容包括：医疗保险基本政策，包括基本的筹资、起付线、封顶线、个人自付比例等；三个目录管理介绍；门诊就医服务流程及说明；个人帐户金划入、使用、计算等方面说明；定点医疗机构及药店的名称、地址、对外咨询服务电话及专家介绍等基本情况；参保人员的权利和义务。

　　制定一个简捷的就医服务流程。南安医保中心以医疗服务协议为依据，向各定点医疗机构提出为参保人员提供简捷、规范就医服务的要求。同时，组织各定点医疗机构结合各自实际，设计参保人员的就医服务流程，上墙或在适当位置挂放，并督促定点医疗机构将“三个目录”的有关收费标准上墙挂放或通过电子触摸屏进行查询。

　　建立一个医保社区服务平台。南安医保中心根据实际条件，逐步向社区延伸医保服务网络，充分发挥社区劳动保障机构的作用，为灵活就业人员、下岗失业人员等提供服务；方便参保人员就近办理医保事务，增加社区服务功能；同时把符合条件的社区卫生机构（包括具有一定规模的单位职工医院、卫生所等）纳入基本医疗保险定点范围，为参保人员提供健康咨询、家庭病床、双向转诊、送医送药、建立健康档案等项服务。

　　通过积极推进医疗保险“五个一”服务工作，逐步实现医疗保险经办工作的“四化”：

　　工作的一体化。通过建立医疗保险服务大厅，设置医疗保险服务工作平台，集中医疗保险经办业务，使广大参保单位的缴费、申报，使各定点医疗机构和定点零售药店的医疗保险事务，使广大参保职工的医疗保险服务，实现“一站式”服务，提高医疗保险服务质量和服务水平。

　　管理的透明化。通过敞开式办公、设置咨询电话和发放就医手册等手段，使所有医疗保险经办业务在同一个服务平台下实行“阳光”管理，公开、公正、透明，接受社会各界的监督，促进医疗保险经办管理工作的透明化。

　　服务的人性化。医疗保险经办工作最终要落实到为参保人员服务上，而医疗保险“五个一”服务实现和达到了这一要求，一切围绕“广大参保人员”是“五个一”服务的出发点和落脚点。

　　功能的延伸化。“五个一”服务可以满足不同层次、不同人群、不同需求的参保人员的医疗保险经办服务，参保人员可以有选择的通过电话、医保手册、就医流程，享受全方位、多层次医疗保险经办服务；同时参保人员可以通过社区服务这一平台，享受就近服务，上门服务，送医送药服务，健康档案和健康咨询服务，医疗保险经办服务延伸到参保人员本人和家庭。

　　——抓窗口，建制度，树立医保服务新形象。服务窗口是一个单位的“脸面”，直接影响医保工作在人民心目中的形象，进而影响党和政府与人民群众的关系。2001年以来，南安医保中心狠抓服务窗口的建设，通过规范文明用语、挂牌上岗接受社会监督，使窗口服务的质量和效率明显改观，得到群众的认可。一是根据群众的要求，进一步加强和完善了窗口服务建设。所有的医保业务均在服务大厅办理，实行一站式服务，工作效率大大提高，也大大方便了参保职工。二是推行服务承诺制，做到随到随办，并公开服务项目、办事程序、办结时限，医疗、工伤、生育保险的主要政策，全部上墙公示，还在医保大厅摆放专门印制的医保宣传手册，向群众赠阅。工作人员一律使用文明用语，文明规范上岗。三是组织开展医保知识竞赛，岗位练兵优质服务竞赛活动。四是重视加强信访接待，下基层为企业和参保职工排忧解难。推行来访首问负责制，杜绝推诿扯皮现象的发生。中心每天都要接待许多来访者，工作人员总是耐心倾听，尽力帮助解决难题。实在无法解决的，也说清政策，讲明道理，求得群众的理解。还经常组织工作人员上门服务，方便企业和参保职工，2001年以来，中心工作人员下基层服务达400余次，进一步温暖了人民群众的心。

　　——抓扩面，严监管，开拓医保工作新局面

　　大力宣传医改工作，广开渠道，积极研究探索个体从业人员参保的办法，努力把医疗保险扩大到城镇所有劳动者。医保启动时第一批参保单位571个，参保人数只有26745人，目前参保单位2617个，参保人数达到45708人，参保增长率为71%，参保人数居全省第二位。截止2005年9月底，全市基本医疗保险基金收入15455万元，支出10755万元，累计结余4700万元，其中统筹基金累计结余2728万元，个人帐户基金累计结余1972万元，医保基金支付能力为1.4，显示出具有较高的抗风险能力。

　　为了保护广大参保人员的合法利益，医保中心强化对医疗保险基金的管理，努力管好广大参保人员的救命钱，确保有病的人得到救助，无病的人有所积累。医疗保险有其特殊性，即支出“水龙头”不掌握在自己手里，而是在医疗机构和零售药店手里。为此，医保中心加大了对医疗机构和零售药店的监管力度，先后出台多项管理制度，实施动态监控和长效管理，既起到了宣传的作用，又达到加强管理的目的，有效地遏制了不规范的医疗行为和增长过快的医疗消费水平，确保医保基金用于确凿之处，促进了我市医疗保险事业的健康发展。

　　——抓完善，献真情，维护参保职工利益

　　在现实生活中，因病致贫，拖垮家庭，拖累单位的现象屡见不鲜。作为医疗保险经办机构，市医保中心从维护广大人民群众身心健康入手，把“医疗保险为人民”作为一切工作的出发点和落脚点，精心编织健康安全网，齐心协力抗病魔。中心从上到下喊响了一个口号，那就是：“疾病无情人有情，医疗保险为人民。”医保患者刘金治，中风在床，家中困难，只有老伴相随。医保中心坚持以人为本，服务到家，经常派人到其家中慰问并协助其办理家庭病床及就医购药手续。

　　随着经济体制改革的进一步深化，全市企业改制工作顺利推进，破产企业、改制企业职工的医疗保障问题成为一个比较突出的矛盾。为确保社会稳定，切实解决这些职工的后顾之忧，医保中心始终坚持从解决人民群众最迫切需要的问题入手，及时调整工作思路，不断完善医疗保险体系，千方百计对困难群体的医疗保障给以帮助，在扶助弱势群体的问题上发挥积极作用，初步形成了多层次的医疗保障制度体系。一是采取多种形式，努力解决破产、特困、改制企业职工的参保问题。自2001年以来，多次组织专门人员对改制的特困、破产企业的情况进行调查摸底，研究将这部分企业职工纳入医保的办法。并根据有关规定，创新思路，提出采取三种不同形式的医保待遇。一种是正常待遇，和正常参保人员享受同等待遇。另一种是不划个人账户，只享受住院统筹（含大病救助）；第三种是不划个人账户，享受住院统筹（含大病救助）和专项门诊的慢性病、特殊病照顾政策。先后为2500余名退休人员解决了医保问题。二是认真研究下岗失业人员的医保问题，解决他们的后顾之忧。经市政府研究决定，由政府和企业共同出资，解决这部分人的医疗保障问题。2003年以来，共为1600多名下岗失业人员办理了参保手续。三是解决企业改制前退休人员医保问题，为解决企业改制前离退休人员的医保问题，医保中心进行了调查摸底和测算，积极协调各种关系，及时把68家企业2181名改制前退休人员全部纳入医疗保险，使之享受基本医疗保险待遇。

　　几年来，市医保中心卓有成效的优质服务窗口创建活动，有如春风化雨，滋润着广大人民群众的心田，带来了社会满意度的不断提高。他们深知成绩属于过去，未来任重道远，创建活动永无止境，百尺竿头更须奋进。（颜国泰）