加强医疗费用控制，保持统筹基金收支平衡，是摆在各地医疗保险经办机构面前的重要课题，也是一项长期的任务。医疗费用控制的好坏，直接关系到医疗保险制度改革的成败。射洪县从2001年实施基本医疗保险制度改革以来，在医疗费用的付费方式上，一直采用的是单纯的项目付费制，是典型的"吃了再算"，是无底洞，对医疗费 用的控制力度较弱，难以抑制医疗费用过快增长，客观上造成医疗保险基金的浪费。射洪县医保局对城镇职工住院医疗费用的付费方式问题进行了有益的探索。

　　一、射洪县医保制度改革面临的现状

　　（一）医疗保险制度改革取得的成绩

　　射洪县城镇职工基本医疗保险改革工作从2001年启动实施四年来，在县委、县府的正确领导下，在上级业务主管部门的具体指导下，紧紧围绕医疗保险"完善政策、健全机制、积极扩面、强化管理、统筹兼顾、突出重点"的工作思路，以人为本，求真务实，开拓创新，使基本医疗保险制度改革得到稳步推进。截止目前，全县共有统筹单位400多个， 42143名职工参加了基本医疗保险，年征收基本医疗保险费2086万元；全县共有承接医疗保险服务的定点医疗机构16家，定点零售药店34家，医保计算机网络运行安全、平稳。基本实现了从公费医疗、劳保医疗向基本医疗保险的平稳过渡，初步建立起了城镇职工基本医疗保险制度，保障了广大参保职工的基本医疗需求，为县内企事业单位改革、经济发展和社会稳定做出了积极贡献。

　　（二）当前医保工作存在的问题

　　射洪县实施医保制度改革已有4年多的时间，改革初期的阵痛已经过去，广大人民群众对医保改革已逐步接受并理解和支持,医疗保险事业正面临一个很好的发展时期。但是，随着经济体制改革的不断深化和对外开放的日益扩大，医保制度改革面临严峻的挑战，又到了一个新的发展阶段。具体表现在以下几个方面。

　　1、医疗费用的过快增长势头难以遏制。从射洪医疗保险运行的实际情况来看，2003年与2002年比较，住院医疗费用总额增长49.5%，而同期统筹基金总收入仅增长了26.7%，县职工平均工资仅增长了14%。2004年在2003年基础上住院医疗费用和同期统筹基金总额分别增长了 29 %、22 %。住院费用的增长幅度已经大大高于社会平均工资和医疗保险基金总额收入的增长幅度，超过了统筹基金的承受能力。

　　2、医保经办机构监管难度大。定点医院在医疗服务中存在违规现象也比较严重，而且方式多样化。有的医院不按物价规定，超标准收费、分解收费及自定诊疗项目收费的现象普遍存在；有的医院诊疗行为不规范，如对病人进行不必要的检查，滥用营养支持药及高档抗生素等；有的医院在医疗服务中诱导病人盲目高档次医疗消费，产生大量不必要的经济负担，等等。这些不合理因素造成了医疗费用的过快增长，统筹基金浪费严重，同时也加重了参保职工个人的负担。而医保经办机构对定点医院的医疗服务行为的合理性、规范性、科学性很难进行评判和监管。

　　3、参保人员自觉、不自觉地钻政策空子。有的参保人员"小病大养、无病保养"，故意延长住院时间，有的冒名顶替住院、挂名住院、二次返回住院，有的超时超量购药，特检特治等多种投机方式钻医保政策的空子，造成医保统筹基金的流失与浪费，直接影响到医疗保险的正常运转。

　　4、企事业单位破产改制力度加大，医保基金征收困难。随着经济体制改革的不断深化和对外开放的日益扩大，企业为了适应加入WTO的需要，加大了破产改制的步伐，不少企业改制后，只留下了少量在职职工，却留下较多的退休人员。在基金缴纳上，出现了缴纳得少，支出得多的"倒挂"现象，造成医保基金征缴额度减少，给医保基金支付带来风险和潜在的压力。

　　5、困难企业面大，基本医疗保险扩面步伐缓慢。应参加、想参加基本医疗医疗保险和无力缴费的现实，使医保扩面陷入了两难的困境。一方面根据中省市文件精神和各级各部门的要求，要积极探索解决困难企业职工参加医疗保险的办法，落实困难群体的医疗待遇问题，另一方面医疗保险起步较晚，基金无积累，财政困难，医疗保险扩面举步维艰，违背了社会保险的大数法则。

　　6、医疗卫生和药品流通体制改革相对滞后，医药费用居高不下，医疗与科技进步密切相关，医疗科技的进步直接作用是拉动医疗费用增高，既加重了参保职工的负担，也增加了医保基金的支出。总的来说，医疗保险的进口是一个相对稳定的绝对额，出口却是一个受多方面影响不断膨胀的变数，提高征缴比例、缴费基数，单位和参保人员承受能力都有限，况且必须受经济发展、工资增长的制约，但职工的基本医疗需求必须得到保障，这不仅是政府职责，还是医保部门、医院共同的职责，唯一的办法是把不断膨胀的变数出口变为有节制，并与医疗保险费进口相平衡的出口，变医院的被动执行医疗保险政策为医院加强自律，主动、自觉执行政策。

　　三、产生问题的主要原因

　　1、医疗保险涉及到医保经办机构、被保险人、医疗服务提供者和政府等三角四方的立体关系，协调和沟通难度大。

　　2、医保经办机构对被保险人的医疗保险的补偿一般是通过医疗服务提供者实现的。因此，在现实中常常是医院误导消费者，希望出售尽量可能多的医疗服务来实现利润最大化，而被保险人又不大关心医疗费用。

　　3、医保经办机构管理、监督水平的好坏，直接关系到基金乃至医保运行的安全。医疗保险的服务和管理的不到位，导致各种违规行为的滋生，医疗费用上涨的势头难以遏制。

　　4、行政管辖权的分散，造成管理体制不顺。基本医疗保险牵扯到卫生、劳动、财政、物价药监等部门，多头管理、条块分割、缺乏宏观调控。

　　5、财政对卫生投资的逐年下降，造成医院经费紧张，不得不在医疗服务和药品上做文章。

　　四、应对的主要措施：实行项目付费与"总额和指标双控制"相结合的复合制结算办法

　　针对当前医保工作面临的形势和存在的问题，要切实解决"有限的保障能力与日益增长的消费需求以及医疗费用控制与医疗服务利益驱动"这两个主要矛盾，就必须积极探索和完善医疗费用结算办法。结算办法是医保成败核心之核心，关键之关键，自医保制度启动实施以来，我县在医疗费用结算上一直采用的是单纯的项目付费制，是典型的"吃了再算"，是无底洞，对医疗费用的控制力度较弱，难以抑制医疗费用过快增长，客观上造成医疗保险基金的浪费，必须进行改革，实行复合制的费用结算办法。依据中、省、市对定点医院的管理要求，对所有定点医院实行"总额和指标双控制"结算办法，县医保局在年初与各定点医院所签订的"服务协议"中要依据以收定支，收支平衡的原则，依据四年多来各定点医院医保病人的统计指标，各定点医院向社会公布的统计指标，参照省、市同级别定点医院的一些指标，科学、客观、综合地确定各定点医院的统筹基金支付总额，"年度人均住院费用"、"平均住院日"、"日均住院费用"、"转院率"、"彩超、CT阳性率"。把统筹基金支付的总额依据不同季节发病率的高低不均衡的分到各月。医院按月申报的住院医疗费用低于核拨数的，按实予以核拨，高于核拨数的，按"协议"中的核拨数核拨，年终算帐总平衡；定点医院前月实拨数少于"协议"核拨数，第二个月申报数大于"协议"当月核拨数的，可用当月平衡前月；年终定点医院统筹支付总额超过"协议"规定总额10%以内的，医保局按超出部分30%支付，余下部分由定点医院承担，对超出"协议"总额10%以上的，医保局一律不承担，由定点医院负责。

　　五、实行"总额和指标双控制"结算办法的作用和局限

　　首先是对传统的单一的"按项目付费方式"的改革，它符合医保支付费用方式改革的发展方向，是减少浪费，保证广大职工基本医疗需求，推进医院之间质优价廉的服务竞争，维持医保制度良性循环的必然要求；其次，能调动医院的积极性和主动性，建立费用控制机制，促进医院想方设法控制医疗费用的不合理增长，降低疾病治疗成本，使控制医疗费用的不合理增长成为定点医院的主动行为；其三是实行"总额和指标双控制"结算办法后，定点医院对参保住院病人直接结帐的办法不变，不影响参保职工的医疗待遇，也不增加参保职工的个人负担和报帐环节，参保职工的利益仍得到了维护；其四是"双控"办法也保证了定点医院的合理医疗收入，当年所征收的医疗保险费要全部消费在各定点医院。客观地讲，医保事业的发展是促进了医疗卫生事业的发展，医保病人的人均住院费用和医院自身向社会公布的人均住院费用的差距足可以佐证。实行"双控"结算办法，也有不足，一是容易推诿病人；二是容易发生大量病人外转、转院率升高，这些也应在协议中予以明确规定。

　　六、认真执行政策，努力维护医、保、患三方的利益

　　医疗保险制度改革，政策性强，敏感度高，牵涉到各方面利益。改单一的项目付费制为按项目付费制与"总额和指标双控制"相结合的复合制结算办法，目的是为了实现医、保、患三蠃的局面，使医院走上自律、规范的发展道路，使医保事业稳健地向前发展，降低患者的个人负担，保证广大参保者的合理基本医疗需求。这项改革牵涉医、保、患三方的利益，医保局和各定点医院必须认真执行政策，维护广大参保者的合法权益。医保局应公开当年的基金收入，阳光操作与各定点医院的统筹支付总额和各项刚性指标，与各定点医院协商一致签订2005年定点医疗机构服务协议；各定点医院要主动积极配合实施"双控"办法，协议签订后，要及时向医保局反馈实施过程中出现的问题，认真执行服务协议中规定的各项内容，造福于广大参保者，严禁借"双控"办法实施，推诿病人，不按规定随意建议外转，或以各种方式将有关费用分解转嫁给患者自负，增加参保者负担，发现一例，医保局要严肃查处一例。（贺春江）