今天起，厦门的职工因公受伤，可由用人单位向市社保中心申请垫付医疗费。

　　昨日，记者从厦门市劳动和社会保障局获悉，《厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法》（以下简称《暂行办法》）今天正式实施。

　　《暂行办法》对工伤职工医疗费用结算方式作出重大调整，实行先记账后结算办法，工伤职工出 院后由协议医疗机构按季度与社会保险经办机构统一结算，改变了过去由用人单位与社会保险经办机构结算的方式。

　　配套的工伤保险协议医疗机构资格申报，也将同步进行。

　　据厦门市劳动和社会保障局劳动能力鉴定委员会办公室副主任潘贵泉介绍，过去发生工伤事故，先由用人单位为工伤职工垫付医疗费用，再由医疗机构与社保经办机构结算。

　　潘贵泉表示，原来的办法，办事环节多、结算方法复杂，加上政策法规不完善，造成部分工伤职工的医疗费用在社会保险经办机构不能报销，用人单位不愿报、医疗机构不负责现象。

　　《暂行办法》实施后，工伤保险协议医疗机构必须严格执行国家关于工伤保险三目录管理规定，超范围的治疗必须履行告知义务，如果没有得到社会保险经办机构的同意，所产生的费用由医疗机构自行负责。

　　据介绍，为进一步完善医疗、工伤保险政策，今年厦门还将陆续出台一系列相关政策，包括：社会保险经办机构工伤待遇审核办法、康复机构审核办法、康复准入和评价标准、建筑企业和矿山企业职工工伤保险参保办法、工伤保险基金补助用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残补助金办法。

□ 规定内容

　　怎样申请让社保中心垫付

　　参保职工在工作时间工作场所内，因工作原因导致伤害事故等情形，明确属于工伤、且在协议医疗机构住院治疗的，由用人单位填报《工伤医疗费预支申请表》，报至工伤认定职能部门初审并认可同意、签署意见，转由社会保险经办机构审核、确认参保有效后，出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》，通知工伤职工所在住院治疗的医疗机构。

　　医疗机构根据工伤医疗费用结算通知，对工伤医疗费用实行先记账后结算，在职工出院后按季度与社会保险经办机构统一结算。

　　参保职工因交通事故或其他第三人责任导致职工受伤害的，经工伤认定后，按交通事故或有关法律法规规定的责任认定结论，其医疗费中应由工伤职工一方承担的部分，可采用分阶段报销，或由用人单位申请按比例预借办法，向社保经办机构预支医疗费。

　　参保工伤职工在门诊就诊的医疗费用，由职工所在单位预先垫付，经工伤认定、劳动能力鉴定后再按医疗费用审核结算相关规定，与经办机构结算。

　　有一种情况不能享受“垫付”

　　工伤职工因急诊、急救到非工伤协议医疗机构就医的，或职工因公外出期间发生工伤在外地医疗机构就医的，经抢救治疗脱离危险、伤情稳定后，应及时转到本市工伤保险协议医疗机构治疗。

　　抢救期间治疗需使用特殊诊疗项目、药品的，应在事后５个工作日内报经社会保险经办机构核准。

　　工伤保险基金不支付参保职工在非工伤保险协议医疗机构或零售药店购药发生的药费。

　　目录外费用可由用人单位垫付

　　工伤职工因伤情治疗需要，确需使用人工器官、进口体内放置材料等《工伤保险条例》所列目录外特殊诊疗项目，由工伤保险协议医疗机构提出，经工伤职工申请，用人单位同意，报经市社会保险经办机构核准后使用，其费用实行单项费用审核管理。

　　工伤职工因伤情治疗需要，使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额，协议医疗机构应当告知用人单位，经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付，再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。

　　转外就医也可申请社保垫付

　　参保工伤职工转外就医的医疗费用由所在单位预先垫付，分阶段报销。医疗期限长、医疗费用超过５万元以上，参保单位预先垫付有困难的，可由用人单位向经办机构申请预借预支医疗费用，医疗结束后由用人单位与经办机构结算。

　　参保工伤职工因旧伤复发、医疗依赖在协议医疗机构治疗的，经办机构根据市劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工旧伤复发确认书》、《工伤职工医疗依赖确认书》，出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》，通知工伤职工治疗所在的医疗机构，其医疗费用采用先记账后结算方式，由协议医疗机构按季与社会保险经办机构统一结算。

　　参保工伤职工经市劳动能力鉴定委员会确认需要康复治疗，并经社保经办机构核准康复治疗方案的康复治疗费用，由社保经办机构直接与协议康复机构结算。

　　协议医疗机构今日开始申报

　　本市二级以上（含二级）医疗保险定点医疗机构都有工伤保险协议医疗机构资格，可直接与市社会保险经办机构签订服务协议，成为工伤保险协议医疗机构。二级以下医疗机构，创伤急救和外科技术力量较强的特色专科医疗机构或医疗机构特色专科，分布在主要工业区内或其周边的其他综合性医疗机构，从今天开始可向市劳动保障行政部门申请工伤保险协议医疗机构资格认定。

　　工伤保险协议医疗机构有义务向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的相关医嘱及账目清单。必要时，协议医疗机构应当为社会保险经办机构提供查询工伤职工病历资料的便利服务。

□ 出台背景

　　减轻企业负担 减少结算环节

　　据了解，厦门市目前共有工伤保险参保职工５３万人，其中外来员工３０万人，每年均有数千起工伤事故发生，工伤医疗费实际只能报销一部分。在每起工伤职工医疗事件，均存在类似的尴尬。

　　厦门市劳动和社会保障局劳动能力鉴定委员会办公室副主任潘贵泉说，造成这种尴尬的一个重要因素就是目前的医疗、工伤保险改革的速度太快，配套政策不完善。

　　潘贵泉表示，去年元旦国家正式实施《工伤保险条例》前，工伤保险的相关法律法规中没有明确提出“工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准”的工伤保险三目录，个别医疗机构超范围用药或超范围提供医疗服务，造成社会保险经办机构不报、用人单位不管、工伤职工无奈。

　　《暂行办法》规定，伤害事故如果最终不能认定为工伤的，用人单位将在接到社保经办机构通知后１５天内，全额返还已由工伤保险基金预先支付的医疗费用，若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金的，由用人单位承担一切法律责任。

　　潘贵泉称，《暂行办法》规定由社会保险经办机构代为垫付工伤职工医疗费用，一定程度上减轻了企业负担，减少了结算环节，提高了用人单位科学控制和管理工伤医疗费用的积极性。