随着医保改革的推进,一些深层次的问题逐渐暴露出来。在不久前于上海召开的“医疗保险制度回顾和展望研讨会”上,到会专家和医保工作者就共同关心的话题交流看法。

　　“将合格的民营医院纳入定点,肯定加大了医疗市场的竞争,可是在医保基金一定的情况下,定点医院的增加使医保对定点医院的影响力也必将下降,如 何正确处理这种关系?请专家们谈谈这方面的看法。”这是11月26-27日在上海召开的“医疗保险制度回顾和展望研讨会”上的一个场面。

　　此次会议是上海市医疗保险培训中心主办,诺华制药肿瘤事业部协办的。全国部分医保专家和10多个省的50多名医保工作者在会上对当前医保工作中的一些热点和难点问题进行了研讨。

　　靠竞争能降低医疗服务价格吗?

　　看病贵是当前我国社会关注的热点。这不但造成了我国32.14%患者因经济困难不敢上医院看病,63.13%应住院者不敢住院治疗,也给我国本来就有限的医保基金带来了巨大压力。如何解决这一问题,许多人的观点是通过引进民营资本,扩大我国的医疗服务市场,通过医疗机构间的相互竞争,降低医疗服务价格。可在此次研讨会上,有关专家对此提出了质疑。

　　专家们的观点是,通过竞争降低价格是一般消费市场的普遍规律,可医疗市场是一个特殊的消费市场,在医疗消费中,医生的诱导对患者的消费起着决定的作用。国外调查数据显示,在医生个人利益与医疗服务费用相互联系时,尽管医生服务费只占医疗费用的1/4,但医生可影响70%的医疗服务费用的支出。上世纪六七十年代,美国、日本也曾经历了我国目前医疗市场发展的过程,也想通过扩大医疗市场、通过医疗机构间的相互竞争,把医疗费用过高降下来。可结果是,医疗服务机构大幅度增加后,医疗服务价格没能降低,反而使社会整体医疗消费总量大幅上升。造成这一结果的原因很简单,这就是生命健康的至高无上性和医疗消费的主动权掌握在医生手中而带有垄断性。

　　医保扩面与人均GDP相联系

　　2003年,北京、上海两市城镇居民平均年收入为13882.6元和14867元。而据媒体报道,当前卫生部门直属三级医院的次均门诊费用为163元,次均住院费用为7961元。这两组数字告诉人们,在当前的个人收入和医疗费用水平的情况下,对大多数人来说,凭借个人的力量是难以抵御医疗风险的,只有靠社会共济的医疗保险才能使人们遭遇医疗风险时,保证基本治疗,保证家庭生活的正常。

　　我国宪法规定,中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。这说明,从公民的权利与义务上讲,参加社会保险是公民的义务,获得社会保障并享受社会经济发展成果是公民的权利。所以,从理论上讲,社会医疗保险应覆盖每一个中华人民共和国公民。近年来,随着各地医疗保险覆盖范围的逐步扩大,个别统筹地区已将职工社会医疗保险改成全民社会医疗保险。那么,究竟应该如何看待医保范围的扩大呢?

　　专家们在研究了世界各国医保政策后发现:绝大多数国家在人均GDP1500美元时,医保的主要覆盖范围是政府公务员和企业员工;在2000—5000美元时,覆盖所有的城镇居民;在5000—8000美元时,覆盖所有国民。医疗保险覆盖所有国民的条件还有一个方面,就是农村的总人数在15%以下。专家们认为,从这一研究可以得出结论:我国由于各地经济发展不平衡,医疗保险的覆盖范围也应是不平衡的。

　　各种模式补充医保的利弊分析

　　建立于职工基本医疗保险基础之上的各种补充医疗保险,是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。它不仅满足了参保者不同层次医疗服务的需求,也提高了医疗费用风险共济水平与控制保险体系所致道德损害的平衡机制。

　　当前,全国各医保统筹地区在补充医疗保险方面采用了多种不同的模式,有着不同的利弊:一是由社保机构举办的强制附加型补充医疗保险(由医保部门自身或商业保险公司来经办),由于是强制实施,虽然操作便利,但没有体现补充医疗保险的自愿性与选择性。二是由医保机构举办的自愿性补充医疗保险,由于提供了多种可选方案,体现了补充医保的主要原则,但增加了经办机构的管理难度与技术要求。三是职工互助保障,起到了缓解职工高额医疗费用负担的作用,但由于共济程度较低(如果不是全市互助保障),致使运作效率不高,基金抗风险能力差。四是商业性补充医疗保险,由于保险市场发展相对滞后,医保险种经验数据少,精算基础薄弱,使各保险公司的产品大多雷同,不能满足市场的需求;也由于一般职工承担不起高额保费,许多人对此只能敬而远之。

　　专家们调查研究后对我国补充医疗保险的建议是:在补充医疗保险覆盖范围的优先顺序上,首先考虑的应是基本医保封顶线以上的医疗费用风险。其次是封顶线以下住院费用共付段的医疗费用风险。其三是覆盖门诊高额医疗费用风险。补充医疗保险的运作形式:对医保机构承办的强制附加型,一是探索与基本医保合并运作的可能与可行性,待条件成熟时纳入基本医保范围;二是强化与基本医保分账运作,独立核算,寻求商业再保险或由保险公司竞争运作。对医保机构举办的自愿性补充医疗保险,与基本医保独立核算,待条件成熟时可由商业保险公司通过竞争参与运作,实现社会化管理。对已有企业或行业举办的职工互助保障,要逐步引导相互融合与扩大,提升抗风险能力,并借助市场运作方式。对于商业保险公司运作的补充医疗保险,政府不应以行政手段施加照顾或政策倾斜,只能以技术支持与政策引导来加强其市场竞争力与亲和力。

　　在此次研讨会上,专家还就医疗保险的结算方式、医疗保险的管理等方面进行了探讨。医疗保险政策的完善,是一道全新的课题,专家们的建议也未必正确,但可以给我们以启迪,开拓我们的思路。协办此次研讨会的诺华制药肿瘤事业部总监李翰明先生在研讨会上介绍了诺华公司和其肿瘤事业部的情况,诺华的宗旨———承诺中华,不仅体现在医疗健康方面,医疗保险事业与百姓健康关系密切,也是诺华所关注的重要领域,诺华愿意为此做出自己的贡献。