昆山市是江苏省的一个县级市。从1997年实施医保至今,其覆盖范围从城市到农村,政策体系逐步完善,到今年10月参保人数已达70万人———

　　农村医保:温暖32万农民心

　　建立农村居民基本医疗保险制度,是昆山市政府完善全社会医疗保障体系的一项重要举措。昆山市医保中心为此专门组建了农村医疗保险科。

　　农村人也能参加医疗保险,这调动了昆山市农村居民的参保积极性。政策实施之初,农村医疗保险科的同志每天工作10多个小时,每天制作1万多张医保证和IC卡,在不到30天的时间里,32万农村居民全部参保。为构建起方便参保农民的定点医疗服务网络,昆山市确定了173家农村医保定点医疗机构,并全部实现了计算机联网,使参保农民划卡就可看病。

　　在开展农村医保工作中,昆山市医保中心从三个方面理清了参保关系:一是解决了重复参保问题。2004年3月1日,各镇上报参保人数35.7万人,经过核对,其中1万多人已参加了城镇职工医疗保险。对这部分人医保中心予以保留城镇医保待遇,以维护其合法权益,对其中1700多自愿放弃城镇职工医疗保险者,转入农村医保管理。二是解决了部分应参加城镇医保而参加农村医保的问题。陆家镇有两个企业700多名职工应为城镇医疗保险的参保对象,而企业为他们办理了农村医疗保险。经劳动保障局调解,为这700多名职工办理了医疗保险转移。三是通过认真核对清理,因身份证重复或错误,使不能参保的近5000人得到基本医疗保障。

　　为确保参保农民治疗,昆山市制定了“农村医疗保险住院管理规范”、“农村医疗保险转外就医制度”以及“农村医疗保险住院医疗费用现金结报制度”等管理规范,有效加强了农村医疗保险的住院管理工作。目前,农村医保参保人员累计发生住院医疗费用5320万元。其中,农保住院基金支付1699万元,支付率31.9%,参保人员累计自付医疗费用3621万元,自付率68.1%。共有12716人次住院,住院总床日107878天,平均住院床日8.5天,平均床日费用493元,平均人次住院费用4184元。农村医保的住院结算并入医保中心的住院结报系统,实行按月结算,农村医保的住院管理运营正常。

　　谈起农村医疗保险带来的好处,昆山市陆家镇邹家角村妇女主任顾惠英高兴地说,她父亲顾启东刚刚拿到了两万多元的补偿款,这解决了她家里的燃眉之急。67岁的顾启东还十分清楚地记得今年3月3日,他从市长张国华手里接过医保卡的情景。他说,这是他一生中最难忘的事。顾启东还记得张国华市长的话:“市委、市政府一定要让昆山老百姓老有所养、病有所医。”

　　不久前,顾启东因胆囊炎住进了昆山市第一人民医院,共用去了医疗费用3.9万元。顾启东同儿子住在一起,儿子在陆家镇的一家外企打工,儿媳没有稳定的工作,孙女还在读初中,家里经济并不宽裕。3.9万元对他家而言,是一项比较大的支出。老人家没有想到的是,农村医保竟给他报销了两万多元。

　　顾启东的老伴谈起农村医保也很高兴。她说她现在经常到村社区卫生服务站进行高血压的干预治疗,用医保卡上政府给予的150元钱去买些降血压的药,目前血压已有所下降,情况很好。“小小的医保卡让我们村的老年人有了保健意识,不仅保障了老年人的身体健康,也减轻了我们当儿女的负担。”顾惠英感慨地说。

　　在陆家镇,像顾启东这样医疗费超过3万元的人有6个。其中,王小毛因患胆囊癌花去医疗费用近10万元,获得补偿金5万多元,是目前昆山市获得补偿金最多的人之一。今年农村医保的补偿标准比去年合作医疗的补偿标准高出了一倍,使不少像顾启东这样并不富裕的家庭得到了实惠,感受到了党和政府的关怀。

　　参保人数:3万到70万,医保作用更加体现

　　1997年3月1日,昆山市医保正式启动,在10天时间里,800多个机关事业单位近3万名职工参加了医保。那时,昆山市医保中心刚刚组建,连办公的地方都是借的,15名职工来自不同的部门,他们拧成一股绳,没有白天黑夜,没有上班下班,只有打印机的“咔咔”声和你追我赶的脚步声。

　　2000年3月1日,昆山医保全面提速。医保中心18名职工白天走企业跑乡镇,晚上录数据打证卡。为了做好外资企业的参保工作,他们自编教材,用了3个月的时间,对1200多家外资企业的2000多名人事干部进行政策和业务培训。同时,他们针对外资企业大量参加商业医疗保险的情况,积极主动地与商业保险公司联系,鼓励外资企业在参加医保的基础上,可以为职工提供商业补充医疗保险。到2000年底,昆山市机关事业单位和国有集体企业职工9.8万人全部参保。在此基础上,外资企业也开始大量参保,参保人数从14.5万人发展到40万。其中,外资企业职工26万。从2000年3月到2004年3月,参保扩面37万人,在4年的时间里,他们平均每天完成250多人的参保任务,使在职与退休人员结构比达到13:1。在这些喜人的数字背后,凝聚着昆山市医保中心全体员工的辛勤和奉献,他们走出了一条可持续发展的“昆山医保”之路。

　　2004年3月1日,又是一个值得纪念的日子,昆山市农村居民基本医疗保险制度建立,农民可以像城镇职工一样持医保证和IC卡到定点医疗机构看病。30万农民一次进医保,医保中心仅仅用了30天。同时,他们还录入基础数据100多万条,打印、发放医保证30万本,制作医保IC卡30万张,建立农村社区医疗定点医院135家,构建城镇、农村信息平台14个,培训农村医保信息管理员200多人,损耗设备10万多元。其中,报废电脑2台、打印机5台、IC卡读写器20台等等。30天的奇迹,昆山医保人无法用言语来表述其艰辛。

　　人员结构:15:1,彰显“大数法则”

　　昆山医保改革走过了8个年头,目前,城镇职工参保46万人。其中,在职人员43.1万,退休人员2.9万,人员结构比接近15:1;连续3年参保人员的个人自负在17%左右,医保统筹基金的结余率控制在30%左右,呈现出较好的发展态势。其奥秘何在,昆山市医保中心主任徐家岳坦言:“大数法则”起到了重要的推进作用。

　　1997年———1999年,昆山参保范围以机关事业单位为主,共3万人。其中,退休人员0.45万人,结构比为5.7:1;2000年国有集体企业参保,共计 9.8万人。其中,退休人员2.4万人,人员组成结构下降为3:1。由于人员组成结构不合理,并且医疗高消费人群接近半数以上(机关事业加退休),基金收支只能勉强维持,风险系数较高。如何平衡和降低风险系数,实现医保的可持续发展,成为昆山医保的当务之急。而昆山的潜力是大量的外商投资企业及其职工,只有大力推进外商投资企业的医保扩面工作,“大数法则”才能发挥。为此,从2001年开始,昆山医保的扩面重心转向外资企业。他们的措施是多方位的,重中之重是正确的舆论引导、有效的政策宣传和务实的工作态度。昆山市医保中心用3个多月的时间,联系了1200多家外资企业,并对其干部进行培训。经过沟通,大力促进了外资企业的参保扩面:2001年有595家外资企业5万多职工参保,2002年又增加了376家外资企业8.5万职工参保,2003年外资企业新增参保427家职工9.8万人,3年迈出了3大步。目前,昆山医保参保单位已达6373家,参保人员总数46.2万人。其中,外资企业参保1750家职工32.5万人,分别占参保单位总数和参保人员总数的27.45%和70.34%。通过有效的扩面,昆山医保实现了两优:一是参保人员中在职和退休的组成结构优化,46.2万参保人员中退休人员仅2.94万人,平均人员结构比14.7:1。其中,外资企业参保人员的结构比为1675:1;二是在职参保人员中,年龄组成结构优化,30岁以下的参保人员达26万,30-40岁的参保人员9万,分别占参保总数的60%和21%,40岁以上人员每年进入退休年龄的平均2000人左右。“两优”的实现基本解决了昆山医保的老龄化风险,“大数法则”的应用更进一步推动了昆山医保的可持续发展。